朝陽醫院醫聯體還包括武警北京市總隊醫院、朝陽區第二醫院、朝陽區中醫院以及7家社區衛生服務中心。

    新京報記者 王遠征 攝

    社區首診并不理想

    分級診療也是醫聯體目的，其中之一便是希望通過引導患者有序就醫，實現首診在社區，但從目前的情況來看，開展似乎并不理想，“根據我們的統計，單純來醫院開藥的患者占到了門診量的30%左右，個別科室甚至達到40%多”，逯勇告訴記者。朝陽醫院副院長童朝暉認為，雙向轉診是暢通的，但社區首診的實現程度似乎并不容樂觀，“這不僅僅是機制的原因，患者個人意識也是原因之一，我們沒法左右，這恐怕就要通過分級診療的實現來改善，我們也希望能夠充分發揮大醫院的功能，多看一些疑難急危重癥。”

    北京大學人民醫院院長助理劉帆介紹，現在醫院門診至少20%的患者是無需到三級醫院就診的，有統計顯示，現在醫院門診量與住院人數的比例為40:1，即平均每40個門診病人中有一人需住院，這其中有大部分患者無需到大醫院就醫，而美國的這一數據為7:1。

    基藥目錄仍不夠開放

    關于目前在開展醫聯體服務模式中遇到的一些待解決的問題，逯勇認為，社區首診不夠理想與藥物采購相關，“我13年初剛到這邊來的時候，社區醫院很多藥是不能用的，呼吸科更是可憐，當時只有臨時短效用于擴張氣管的藥物沙丁胺醇，其他藥物均不能用，后來社保基藥目錄又放開了一部分，我才敢在這邊出門診，要不給病人看了也是白看。”

    逯勇口中所指的放開，是指2014年9月份，國家衛計委印發《關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的意見》，調整了基層醫療衛生機構只能配備使用基本藥物的辦法。逯勇表示，目前還有一部分藥物在社區醫院無法購買，如一些抗生素類藥物，這也就直接限制了一些社區醫院的診治水平，再者，“患有慢性病的老年人往往服用多種藥物，哪怕其中一種藥物社區醫院沒有，患者還得往大醫院跑。”

    是否回社區，醫保問題是很多患者考慮的問題，朝陽醫院屬于A類醫院，在醫保定點醫院選擇方面不受限制，但是其醫聯體內的二級醫院和社區醫院要受醫保選擇的限制，患者如果要下轉，往往要另行修改社保卡信息。記者了解到，目前從朝陽醫院向醫聯體內其他醫院轉診的患者，醫生在轉診單中注明“連續治療”，即便沒有選定轉診的醫院，患者在相應的住院周期產生的費用依然可以在報銷范圍。

    值得注意的是，北京市朝陽區也取消了二次住院的650元起付線標準，即患者雖然從朝陽醫院轉出辦理出院手續，但通過轉診的患者不必按照二次住院起付線650元的標準報銷。

    朝陽醫院副院長童朝暉告訴記者，2014年朝陽醫院的門急診量總量約為386萬，本院區門急診增長率為1.5%，東西兩個院區的增長率為3%，2014年門診量為355萬，增長率為1.5%左右，“我們也在控制門診的增長率。”

    現在的醫聯體更多是“技術幫忙”

    童朝暉介紹，目前醫聯體為技術合作模式，“國外也有類似模式，一家醫院與周邊幾家醫院形成類似醫聯體的模式，但區別在于醫聯體內人財物統一，工資、人事等由牽頭醫院負責。我們現在的醫聯體模式，更多是幫忙，提供技術支持，”對于模式，童朝暉表示，很多情況下是“沒有辦法的辦法，因為在現有體制下我們只能這么做，在醫聯體模式開展之前，朝陽醫院與周邊一些基層醫院的關系已經固有存在，就行政劃分來說，我們屬于北京市管轄，基層醫院屬朝陽區，我們與基層醫院之間并沒有行政、財政的隸屬關系，目前是通過技術支持、雙向轉診等方式緩解看病難的問題，這種醫聯體是旨在解決看病難的一種途徑。”

    報銷比例差別化或有助引導患者基層醫院就醫

    童朝暉認為，要從根本上解決首診在社區的問題，還有賴于醫保體制的變革，“比如提高在基層醫院就診的報銷比例，有效引導患者去基層。”另外，醫院藥物采購的差別也是一個方面，“藥品的種類應該趨于一致。”

    ■ 問題討論

    社區醫生培訓非常重要

    首都兒科研究所醫務處處長、普通（新生兒）外科副主任馬麗霜介紹，社區醫生的水平參差不齊，是難以讓病人信任而不選擇就醫的主要原因，而由于診治經驗少，缺乏有經驗的上級醫師帶教，社區醫生就更難提高診療水平。培訓是一個非常重要的工作。社區醫生的培訓，收效比較快的辦法，就是讓社區醫生到三甲醫院跟隨專業醫師出診。比如，社區都是常見病，對于小孩兒來說就是發燒感冒，咳嗽腹瀉。其實這些病在兒研所每天會接觸到很多，醫生出一天門診，也許能看到幾十個這樣的病人。如果社區醫生到兒研所跟一個醫生出一天門診，就會收獲很大。跟一個星期，可能這些常見病，他就都能看到了。其實這是一個特別好的學習過程。但是，社區醫生本身人員少，出來學習有困難，或者說沒有一個固定的培養機制。如果規定他兩個月必須要去三甲醫院學習一周，就可以得到保障。也可以定期安排三甲醫院的醫生，下到社區帶教，幫助出門診，這樣做主要是幫助社區創建品牌。

    首都兒科研究所所長羅毅介紹，朝陽區兒童（首都兒科研究所）醫療聯合體成立后還建立導師制培訓體系，首都兒科研究所相關科室主任對基層醫師進行兒科常見病、多發病的診斷治療培訓。

    此外，還探索建立專家進社區的長效機制。為緩解兒科醫療資源不足，充分發揮退休老專家的作用，有計劃地安排首都兒科研究所退休專家和各專科高年資醫師、技術骨干進社區進行門診帶教：開設特色兒科門診，對預約及先期篩查的患兒進行鑒別診治；對下轉的慢病患兒治療、護理技術及相關儀器操作等給予指導；開展部分常規診療技術和康復治療項目；對轄區兒童開展規范的聽力篩查、智力測評等預防保健工作。

    共同體應是利益流程的整合

    在醫聯體之外，一些醫院也開展過其他模式的探索，從2007年9月開始，北大人民醫院開始主持創建醫療衛生服務共同體，劉帆告訴記者，共同體的目的在于將不同級別、類型的醫院進行垂直整合，主要是業務流程的整合，所謂共同體即醫院之間部分利益、流程是共同的，醫聯體與共同體類似，“我個人認為只是醫聯體中多了一些政府色彩，由于政府牽頭的醫聯體多基于區域劃分，發展之初會給醫院帶來好處，但幾年之后可能遇到發展瓶頸，我認為的共同體是在人們居住地附近可能有幾家醫院分屬于不同的共同體，相互之間有一定的競爭關系，人們可以根據服務質量進行選擇，醫院也因此具備了提升服務質量的動力。”

    ■ 熱點問答

    單純擴大地盤改變了醫聯體的初衷

    Q：在鼓勵社會資本辦醫的背景下，怎樣避免醫聯體建設成為一些醫院的“圈地”運動？

    劉帆：這應該由市場起決定作用，政府的手到底應該伸多長是一個關鍵。從效果來看，我個人更傾向于用市場化的手段進行，在現有情況下與哪些三級醫院聯合？讓社區醫院也有選擇權。公立醫院與社會資本辦醫對醫聯體來說沒有區別，因為更多是一種業務的整合。醫聯體應該有分級分層的概念，相應的轉診機制建立好才能有效引導人們有序就醫，單純的地盤擴大則改變了醫聯體建設的初衷。

    陳秋霖（中國社科院副研究員、中國衛生經濟學會理論與政策專委會秘書長）：無論是哪種醫聯體模式，要實現病人的上轉都比較容易，單純以上轉病人為主要目的的醫聯體其真實目的在于醫院擴大規模。現在需要突破的是病人如何下轉，這就需要政府、支付方等介入，雙管齊下，只有人財物真正統一，在體系內部，醫療資源、醫生才可以自由流動。

(新媒體責編：news)